Hampir di semua Pabrik Jendela dan Pintu Logam pernah terjadi Kecelakaan kerja baik yang bersifat P3K hingga Fatality hal ini dikarenakan bahaya itu selalu ada ditempat kerja dan sering kali tidak terkontrol. Bahaya tersebut  termasuk  Faktor Fisika, Faktor Kimia, Faktor Biologi, Faktor Ergonomi dan Faktor Psikologi.

Proses Investigasi tergantung dari tingkat budaya K3 di Pabrik Jendela dan Pintu Logam tersebut. Jika budaya K3 di Pabrik Jendela dan Pintu Logam sudah dewasa maka insiden di level Nyaris Celaka (nearmiss) yang berpotensi kecelakan besar juga dilakukan investigasi.   

Investigasi insiden adalah merupakan salah satu tindak lanjut dari laporan kecelakaan yang merupakan penyelidikan lebih mendalam untuk menemukan akar penyebab insiden sehingga bisa dilakukan langkah perbaikan yang effektif yang bisa mencegah supaya tidak terulang lagi di masa depan. Investigasi insiden harus dilakukan secara menyeluruh mulai dari waktu, tempat, alat, korban, sebab, akibat, kerugian dan lain-lain. 

Alur proses investigasi insiden secara umum:

Metode 5 Why merupakan salah satu metoda investigasi yang awalnya dikembangkan oleh Sakichi Toyoda, pendiri Toyota Industries, dan banyak digunakan dalam metodologi Lean dan Six Sigma untuk pemecahan masalah dan peningkatan berkelanjutan. Dalam konteks investigasi insiden, teknik 5 Whys membantu mengungkap faktor-faktor mendasar yang lebih dalam yang mengarah ke acara tersebut. 

Cara melakukan investigasi insiden 5 Whys:

Tentukan Masalah atau Insiden: Mulailah dengan mendefinisikan dengan jelas masalah atau insiden yang terjadi. Ini bisa berupa kecelakaan, nyaris celaka, atau masalah lain yang memerlukan investigasi.

Tanyakan “Mengapa” Sekali:

Mulailah dengan mengajukan pertanyaan, “Mengapa kejadian ini terjadi?” Identifikasi penyebab langsung insiden tersebut. Ini yang pertama “mengapa.”

Tanyakan “Mengapa” Empat Kali Lagi:

Untuk setiap jawaban yang diperoleh pada langkah sebelumnya, tanyakan “mengapa” lagi. Terus bertanya “mengapa” total lima kali, menyelidiki lebih dalam dengan setiap iterasi untuk mengidentifikasi hubungan sebab-akibat. Setiap “mengapa” berikutnya didasarkan pada jawaban atas “mengapa,” sebelumnya dan proses ini membantu mengungkap alasan yang mendasari insiden tersebut.

Identifikasi Akar Penyebabnya:

Pada saat Anda mencapai “mengapa,” kelima, Anda seharusnya tiba di satu atau lebih akar penyebab yang, jika ditangani, akan mencegah insiden itu terjadi.

Verifikasi akar penyebabnya:

Sangat penting untuk memvalidasi akar penyebabnya yang diidentifikasi untuk memastikan mereka akurat dan didukung oleh bukti. Ini mungkin melibatkan peninjauan data, melakukan analisis lebih lanjut, dan berkonsultasi dengan para ahli atau pemangku kepentingan yang relevan.

Kembangkan Tindakan Korektif:

Setelah akar penyebab ditentukan, kembangkan tindakan korektif khusus untuk mengatasinya secara efektif. Tindakan ini harus bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi akar penyebab  untuk mencegah insiden serupa di masa depan.

Terapkan dan Pantau:

Latih tindakan korektif dan pantau efektivitasnya. Pastikan bahwa perubahan yang dilakukan berkelanjutan dari waktu ke waktu dan tidak menimbulkan masalah baru.

Teknik 5 Whys paling baik digunakan dalam kombinasi dengan metode investigasi insiden lainnya dan alat untuk mendapatkan pemahaman yang lebih komprehensif tentang penyebab insiden tersebut. Ini sangat berguna untuk mengidentifikasi faktor-faktor sistemik yang lebih dalam yang mungkin tidak segera terlihat dan untuk mengembangkan solusi yang ditargetkan untuk mencegah terjadi lagi.

Selama penerapan teknik 5 Whys, sangat penting untuk menjaga lingkungan yang terbuka dan tidak menyalahkan untuk mendorong pelaporan yang jujur dan memfasilitasi penyelidikan yang menyeluruh. Fokusnya harus pada belajar dari insiden dan meningkatkan langkah-langkah keselamatan daripada menyalahkan individu. 

Laporan Investigasi:

Tujuan dari laporan investigasi insiden adalah untuk membuat rekomendasi insiden yang terjadi sehingga dapat mengurangi kemungkinan atau tingkat keparahan dari kejadian yang serupa di masa depan.  Agar efektif, laporan harus bisa dipahami oleh mereka yang akan menindak lanjuti  rekomendasi dan tindakan perbaikan.

Laporan harus berisi teks yang sikat dan jelas tentang deskripsi proses, konfigurasi sistem dan operasi. penjelasan lain seperti  gambar, skema, jalur perpipaan, maupun instrumentasi yang lebih rinci seperti diagram P&ID, deskripsi proses, kontrol dokumen kerja dan bahan kompleks lainnya harus dimasukkan dalam Lampiran, dan dirujuk pada lampiran  yang sesuai dalam teks laporan utama.

Laporan berisi tentang insiden, temuan, dan rekomendasi bukan penjelasan tentang investigasi itu sendiri. Hindari menjelaskan teknik
yang dilakukan tim investigasi atau proses kerjanya kecuali jika secara khusus memperjelas pemahaman peristiwa atau akar permasalahan.